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Uma grande variedade de lesões podem envolver os ossos maxilofaciais7. Fibroma ossificante (FO) e displasia fibrosa são os tipos mais comuns de lesões fibro-ósseas que acometem os ossos craniofaciais1. Apesar das diferenças entre manifestações clínicas e radiológicas, ponto em comum entre essas duas enfermidades é a substituição da arquitetura óssea normal por tecido fibroso benigno, que contém quantidade variável de material mineralizado1. A identificação de uma lesão fibro-óssea está na dependência da história do paciente, achados clínicos, critérios radiológicos e análise histopatológica1.
Ainda não há uma unanimidade em relação à classificação das lesões fibro-ósseas. Uma classificação objetiva, descrita por Waldron (1983) e Kramer e colaboradores (1992), e citada por Slootweg (1996)7, classifica essas lesões em: displasia fibrosa (poliostótica e monostótica); fibroma ossificante (convencional, psamomatóide e juvenil); e displasia cemento periapical. Brademann e colaboradores (1997)4 citam ainda uma forma agressiva, localmente destrutiva e com alta taxa de recorrência de FO, que é o fibroma ossificante cemento, cuja lesão relatada ocorreu na região petromastóide, sem registros na literatura até aquele momento. Com relação à displasia fibrosa, uma terceira forma clínica que não foi citada pelo autor é a forma disseminada, também chamada de síndrome de McCune-Albright com manifestações sistêmicas6. FO, como relatamos, é uma lesão comumente vista nos ossos faciais, com particular predileção pela mandíbula (o envolvimento do seio maxilar é incomum) responsável por 75% de todos os casos2. Entretanto, lesões gigantes (maiores que 8 cm) são mais comumente encontradas na maxila2. Os FO podem afetar qualquer faixa etária, sendo de 31 anos a média de idade dos indivíduos acometidos2. É mais comum nas mulheres, com uma proporção mulher:homem de 1,6:1. Para lesões mostrando comportamento benigno, sem deformidade, curetagem e osteotomia podem ser suficientes, com taxa de recorrência variando de 0% a 28%2. Os FO apresentam algumas características histopatológicas semelhantes a um outro tipo de lesão fibro-óssea chamada displasia fibrosa. Além disso, o FO algumas vezes pode assemelhar-se a uma forma bem diferenciada de osteossarcoma, principalmente nas formas histológicas com aumento da celularidade e aumento do número de mitoses7.
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
M. S. M, do sexo feminino, com 68 anos de idade, casada, natural de Minas Gerais, moradora do Rio de Janeiro, do lar.
Queixa principal: obstrução nasal a direita.
H. D. A.: Paciente refere que há um ano e meio iniciou quadro de obstrução nasal a direita, de início insidioso, com piora progressiva. Negava cefaléia, rinorréia, epistaxe, prurido nasal ou crises esternutatórias. Notou alguma melhora na respiração quando iniciou tratamento com Betametasona injetável e Dipropionato de beclometasona em spray nasal.
H. P. P.: Hipertensão arterial controlada e hipercolesterolemia.
H. S.: Nega etilismo ou tabagismo.
Ao exame otorrinolaringológico: Oroscopia - sem alterações. Rinoscopia anterior: lesão com aspecto de pólipo nasal preenchendo fossa nasal direita. Fossa nasal esquerda sem alterações. Otoscopia - sem alterações.
Tomografia computadorizada (TC): material com densidade de partes moles preenchendo a fossa nasal direita. Espessamento concêntrico da mucosa do seio maxilar direito (assoalho). No inteiro da massa observava-se destruição do osso do corneto inferior. Lesão "salpicada", sem invasão de estruturas vizinhas (Figuras 1 e 2).
Endoscopia nasal: Pólipo de consistência firme preenchendo fossa nasal direita, obliterando meato médio. O corneto inferior não se diferenciava do restante da lesão. Restante sem alterações.
A paciente foi submetida à cirurgia para exérese da massa. Durante o ato cirúrgico, notou-se que a massa correspondia a uma grande degeneração na porção anterior e média do corneto inferior. Meato e corneto médio estavam intatos. Toda a lesão foi removida como peça única (Figuras 3 e 4).
Evolução: a paciente evoluiu satisfatoriamente com retorno da respiração pela fossa nasal direita e permanece assintomática até 15 meses pós-cirurgia.
Laudo histopatológico:
Macroscopia: lesão assemelhando-se a um pólipo pediculado, com extremidade distal de forma arredondada, consistência elástica, superfície externa brilhante e superfície de corte com aspecto mixóide. Os três quartos proximais têm consistência firme, coloração pardo-clara e áreas ossificadas no centro.
Figura 1. TC, em corte axial mostrando lesão preenchendo fossa nasal direita. Nota-se a destruição óssea envolvendo o corneto inferior.
Figura 2. TC, em corte coronal. Lesão óssea "salpicada" envolvendo o osso próprio do corneto inferior.
Figura 3. Peça operatória, face externa. A lesão polipóide corresponde ao terço anterior do cometo inferior.
Figura 4. Peça operatória, face interna. O terço posterior do cometo inferior está preservado.
Microscopia: edema e intensa congestão na mucosa através de toda a lesão. As áreas de proliferação óssea apresentam trabéculas jovens formadas por deposição lamelar de matriz, envolvidas por numerosos osteoblastos. O estroma adjacente tem aspecto fibroso, mixóide e hipocelular. Tais características definem o diagnóstico de fibroma ossificante (Figuras 5 e 6).
DISCUSSÃO
Os dados da anamnese e exame físico, em princípio, sugerem pólipo antrocoanal, sendo esta a primeira hipótese diagnóstica aventada.
Entretanto, na TC das cavidades paranasais, pode se identificar uma lesão que compromete o osso do corneto inferior, sem obliteração do complexo óstio-meatal, que na maioria das vezes está comprometido tanto no pólipo antrocoanal quanto na polipose nasal. A lesão era circunscrita, de margens bem definidas e sem invasão de estruturas ósseas vizinhas. Ao ser verificado o comprometimento ósseo, foi questionado o diagnóstico diferencial com displasia fibrosa e sarcoma. Displasia fibrosa, fibroma ossificante e fibroma ossificante cemento são lesões com componentes ósseo e fibroso que compartilham algumas características histopatológicas, sendo alguns detalhes importantes na diferenciação. No caso da displasia fibrosa, as trabéculas ósseas, envolvidas por tecido fibroso, geralmente se fundem com o osso circundante, apresentam ramos irregulares e ausência de osteoblastos nas margens da trabécula5. Por outro lado, no FO é encontrado osso lamelar bem delineado por osteoblastos. As trabéculas tendem a ser mais contínuas entre si5. O FO caracteriza-se por aparência histológica divergente, ou seja, o tecido fibroso pode variar consideravelmente em uma mesma lesão, com áreas de alta celularidade alternadas com partes com mais colágeno ou escleróticas7. A fusão do osso trabecular pode resultarem largas "ilhotas" ósseas que formam a maior parte da lesão.
Figura 5. Edema e congestão intensos da mucosa respiratória do corneto inferior (H & E, 40x).
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